+7 (499) 653-60-72 Доб. 417Москва и область +7 (812) 426-14-07 Доб. 929Санкт-Петербург и область

Оформление истории болезни в стационаре нормативные документы

Оформление истории болезни в стационаре нормативные документы

Виды эпикриза[ править править код ] Необходимость в составлении эпикриза возникает в разные периоды наблюдения больного. В медицинскую карту амбулаторного больного эпикриз вписывают с целью оценки результатов диспансеризации 1—2 раза в год , а также в случае необходимости обосновать продолжение лечения при направлении больного на ВКК и при госпитализации. В историю развития ребенка эпикриз в виде результатов медицинского наблюдения вносят по достижении ребенком возраста 1, 3 и 7 лет, а также в 18 лет при переводе подростка во взрослую поликлинику. В медицинской карте стационарного больного истории болезни эпикризами отражают итоги пребывания больного в стационаре каждые 10—14 дней этапный эпикриз , при выписке больного из стационара выписной эпикриз , при переводе его в другое лечебное подразделение переводной эпикриз , а в случае смерти больного составляют посмертный эпикриз, который впоследствии дополняется патологоанатомическим эпикризом. Все виды эпикриза содержат: Срок лечения,или наблюдения по данному случаю развернутый клинический диагноз ; код по МКБ жалобы при поступлении, наиболее важные сведения из анамнеза об основных этапах болезни; данные обследования, подтверждающие диагноз как основного заболевания, так и его осложнений; консультации специалистов.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефонам, представленным на сайте. Это быстро и бесплатно!

Содержание:

Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре - Евтушенко В.Я.

ВИДЕО ПО ТЕМЕ: Работаем с историей заболевания (Медицина 4)

Словарь юридических терминов Известно медицинское, научно-практическое, учебное, воспитательное значение истории болезни и других медицинских документов. Мы же хотим отметить юридическую важность этого документа, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и особенно при производстве судебно-медицинской экспертизы по поводу подозрений на профессиональное преступление работников.

Правильно пишет А. Тихомиров , что ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование положениям ведомственных актов или приказов не освобождает от юридической ответственности врача, если при этом нарушены права пациента. Поэтому неправильное заполнение медицинских документов влечет за собой непредсказумые правовые последствия.

Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначений. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материалы по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура, экспертиза и др.

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты указывается дата месяц, число, час операции и ее название. Подробное описание операции делается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре ф. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считается за один день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе ф. При выписке смерти больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, делаются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного если они необходимы.

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и зав. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара ф. УПК РФ в перечень доказательств по делу относит и медицинские документы, важнейшим из которых но не единственным является история болезни медицинская карта стационарного больного.

Мы используем привычное название документа - история болезни, имея в виду и другие медицинские документы. В этом документе, как и в амбулаторной карте, содержатся сведения, имеющие большое, иногда первостепенное значение при расследовании преступлений против жизни и здоровья человека, "главных" преступлений, с которых начинается Уголовный кодекс.

Но источником доказательства история болезни может быть только при полном и объективном отражении всех признаков, выявленных у больного. Необъективное описание и необоснованный диагноз приводят к следственным и судебным ошибкам, неполнота изложения - к потере доказательства.

Например, обоснование диагноза сотрясения головного мозга только субъективными признаками не позволяет судебно-медицинскому эксперту, в соответствии с указанием Главного СМЭ РФ, учитывать этот диагноз. Это означает, что оценка тяжести вреда здоровью потерпевшего будет занижена. Большое значение приобрели в последние годы судебно-медицинские экспертизы по гражданским делам о возмещении нанесенного ущерба здоровью, в том числе медицинскими работниками.

Своеобразным щитом, защищающим врача, кроме его действий является грамотно в юридическом отношении составленная история болезни. Основное лечебное значение ее выражается в заполнении данных, отражающих историю заболевания, диагностические, лечебные мероприятия, которые необходимы для целей информации всех участников лечебно-диагностического процесса и обеспечения преемственности лечения на различных этапах.

Особенно это важно в настоящее время, когда в основе медицины стоит коллективная организация труда медицинских а иногда и немедицинских работников разного уровня.

Юридическое значение истории болезни многогранно. Записанные в ней сведения свидетельствуют о действительном пребывании пациента в стационаре и его сроке, о наличии и характере течения и исходе болезни. Особенно четко раскрывается юридическое значение истории болезни при возбуждении уголовного дела, при проведении дознания, когда следственными или судебными органами назначается судебно-медицинская экспертиза с целью установления характера повреждения, травмировавшего орудия или механизма его действия, степени тяжести телесного повреждения, определения процента стойкой утраты трудоспособности, своевременной и правильной диагностики и лечения, а также при решении ряда других вопросов.

Таким образом, история болезни как документ лечебного учреждения может служить источником доказательств в различных уголовных и гражданских делах. Об этом свидетельствует ст. История болезни может быть важным документом при судебно-медицинском исследовании трупа в тех случаях, когда после получения травмы человеку оказывалась помощь и он находился в стационаре, а также когда смерть наступила от заболевания.

Это скоропостижная смерть в случаях, когда в предшествующее время больной по какому-либо поводу проходил медицинское обследование и лечение, что может пролить свет на причины смерти и целенаправленные поиски врача. Еще большее значение имеет история болезни и другие медицинские документы при наличии жалоб на медицинский персонал. Когда необходимо установить, в связи с каким заболеванием или повреждением он лечился, какое было назначено лечение, как и когда оно проводилось, по какой причине наступила смерть.

История болезни используется также при освидетельствовании живых лиц в судебно-медицинской амбулатории или в стационаре. В таких случаях судебно- медицинский эксперт отмечает данные, полученные при наблюдении и обследовании больного специалистами, нередко с использованием лабораторных методов, учитывает установленный диагноз, срок лечения, динамику течения болезни, ее исход для решения вопросов, поставленных перед ним судебно-следственными органами.

В определенных условиях история болезни может приобретать еще одно правовое значение. Например, в соответствии со ст. При этом он обязан с согласия больного и в его интересах соблюдать установленный порядок. Все это должно найти отражение в истории болезни.

Это же касается и ст. В истории болезни должно быть записано и заверено подписью согласие больного или, при невозможности, его родителей либо близких родственников или опекунов. Исключение составляют неотложные действия, когда получить согласие невозможно, а ждать опасно, что также должно быть зафиксировано. Это тем более касается отказа больного от медицинского вмешательства ст.

Еще одно юридическое значение истории болезни встречается относительно редко и касается пребывания в стационаре тяжелого или умирающего больного. Это завещательное распоряжение, которое он может продиктовать врачу. Например, это может касаться волеизъявления больного перед смертью не производить патолого- анатомическое вскрытие его тела ст. Юридическое в ряде случаев немаловажное значение приобрел раздел "история данного заболевания". Надо иметь в виду, что записанные по "горячим следам" сведения нередко более точны и правдивы, чем последующие, отраженные в следственных документах.

В ряде случаев больной умышленно искажает данные например, в случаях криминального аборта, членовредительства либо не сообщает отдельные сведения. Важно отразить, что сказано им самим; в случаях получения данных от других лиц сопровождающих, родственников отметить источник информации. Точно зафиксировать время получения травмы, обстоятельства и место их нанесения, орудие травматизации, состояние больного сразу после травмы, а также при поступлении в стационар с указанием, явился ли он самостоятельно или кем-то доставлен.

История болезни является важным документом в случаях проведения экспертизы по таким уголовным делам, как убийство, нанесение телесных повреждений, при подозрении на самоубийство, криминальный аборт, при решении вопросов, связанных с симуляцией, искусственно вызванными болезнями, изнасилованием, развратными половыми действиями, стойкой утратой трудоспособности и др.

В этом документе содержатся такие сведения, как группа крови, доказательства алкогольного опьянения или приема наркотиков. Особое значение имеют точные записи мероприятий, связанных с интенсивной терапией и реанимацией, возникающими при этом механическими повреждениями патологией терапии , которые при судебно-медицинском исследовании в последующем могут быть приняты за нанесенные до поступления в больницу.

История болезни является также важным свидетельством алкогольного опьянения. Это нередко имеет решающее юридическое значение при оценке поведения и состояния человека в момент травмы. Это имеет также значение в решении вопроса об инвалидности, проценте утраты профессиональной трудоспособности и в случаях производственных или транспортных травм, когда возникает вопрос о возмещении причиненного ущерба здоровью.

Поэтому диагноз или просто запись об алкогольном опьянении должен быть обоснован. В последние годы более 30 тыс. Иногда травмированный или больной человек умирает в больнице неопознанным. История болезни может содержать записи об индивидуальных особенностях этого человека.

Это касается и особых примет родинок, рубцов, татуировок , и последствий травмы, уродств или болезни, но особенно стоматологического статуса. Немалое значение имеют указания о некоторых загрязнениях и инородных телах пуля, пыж, отмок ножа, осколки стекла и пр. Основой составления судебно-медицинского заключения являются объективные данные, зафиксированные в истории болезни, поэтому они должны быть полными и однозначными.

Это касается описания повреждений локализация, размеры, глубина, форма, цвет, особенности краев, концов, рельефа поверхности , наличия нагноений и сердцебиения, неврологического статуса, результатов рентгенографии, других лабораторных исследований. Особенно важны объективные признаки, обосновывающие диагноз черепно-мозговой травмы. Все это, конечно, имеет значение не только при заполнении истории болезни травматического больного, но и в других случаях насилия или заболевания, когда и не ожидается интерес к истории болезни со стороны правоохранительных органов.

Окончательно установленный диагноз должен вытекать из объективных данных, полученных в процессе тщательного клинического наблюдения и обследования больного. В истории болезни должны быть отмечены причины возможного изменения или уточнения диагноза с момента поступления до выписки.

Это важно прежде всего для обоснования лечения, а также для правильного составления судебно-медицинского заключения. Динамика, отраженная в дневниках, должна показывать истинную картину течения болезни, необходимость и причины пребывания больного в стационаре, что, как известно, наряду с диагнозом имеет самое определенное значение при судебно-медицинском установлении степени тяжести повреждения, от которого зависит и мера наказания виновного лица.

Основные недостатки истории болезни как источника доказательств по делу Подавляющее большинство направляемых на судебно-медицинскую экспертизу историй болезни амбулаторных карт содержат те или иные дефекты.

Остановимся на наиболее часто встречаемых, которые затрудняют или вовсе исключают возможность ответить на поставленные судебно-следственными органами вопросы. Например, "на голове имеется рана", "на кистях рук ссадины" и т. Так, вместо приведения признаков, которые потом обосновали бы диагноз, мы встречаем: "на голове ушибленная рана", "рубленая рана голени" или даже "ушибленно-резаная рана". В таком случае лучше бы диагноза не было совсем. Особенно это бывает при наличии более тяжелой травмы или тяжелого состояния больного.

Между тем кровоподтек в подвздошной области, в подреберье может указывать на травматическую этиологию выкидыша. Как правило, не сохраняются такие важные вещественные доказательства, как огнестрельный снаряд, пыж, обломки ножа, части детали автомашины, иссеченные края ран и пр.

Особенно следует обратить внимание, как указано выше, на осторожность сбора и записи анамнеза при черепно-мозговой травме. В случаях таких повреждений мы встречаемся с дефектами, которые трудно исправить, ибо экспертиза нередко проводится через определенное время после травмы и окончания лечения. Чаще всего не приводятся объективные признаки диагноза сотрясения мозга, который подчас основывается лишь на жалобах, основанных на прямо поставленных вопросах о потере сознания, головной боли, тошноте, рвоте.

Это далеко не всегда нужные и достаточные аргументы для установления сотрясения головного мозга, тем более при отсутствии повреждений на голове.

Немало недостатков встречается при заполнении титульного листа истории больного. То не указано название лечебного учреждения, его местонахождение, то нет даты и времени поступления и выписки, то неправильно приводятся фамилия, имя, отчество больного, его возраст.

Иногда отмечаются противоречия в диагнозе. Из других недостатков следует отметить чрезвычайно краткое трафаретное заполнение дневников, не отражающих динамику болезни, с противоречивыми записями, отсутствие даты и времени рентгенографии или лабораторного исследования, консультации, проведенной лечебной манипуляции и рекомендации врача при выписке больного.

Еще одним дефектом истории болезни могут быть неаккуратно вклеенные листки назначений с небрежными, неточными записями, исправлениями, особенно важные при необходимости доказательства своевременного и правильного лечения. Частый и серьезный дефект ведения историй болезни - небрежное отношение к ее оформлению. Прежде всего это относится к неразборчивому почерку врача, который, кажется, забывает, что история болезни - это не формальный акт, и если она нечитаема другими, то ее ведение вообще абсурдно.

Бывает, что целый консилиум врачей не может разобраться в том, что записано. Это показывает неуважение врача к другим участникам лечебного процесса и не может быть оправдано нехваткой времени.

На семинаре были рассмотрены актуальные вопросы правовых взаимоотношений врачей и пациентов, даны практические рекомендации по переходу от конфликта к диалогу. Ведущим семинара выступила руководитель практики медицинского права и фармацевтики "Яковлев и Партнеры" Надежда Лукьянова. Она отметила, что, согласно ст.

Во исполнение Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. Утвердить прилагаемые Типовые правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов. Начальникам управлений здравоохранения областных исполнительных комитетов, председателю комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета, руководителям организаций здравоохранения республиканского подчинения разработать и утвердить в установленном порядке правила внутреннего распорядка организации здравоохранения для пациентов. Настоящее постановление довести до сведения заинтересованных. Исполняющий обязанности Министра Л. Внутренний распорядок организации здравоохранения для пациентов - это регламент порядок выполнения профессиональной деятельности сотрудниками организации здравоохранения, обеспечивающий получение пациентом медицинской помощи надлежащего качества, а также права и обязанности пациента при получении медицинской помощи в организации здравоохранения.

Нормативные документы по оформлению истории болезни.

Словарь юридических терминов Известно медицинское, научно-практическое, учебное, воспитательное значение истории болезни и других медицинских документов. Мы же хотим отметить юридическую важность этого документа, как основного источника доказательств при ведомственных досудебных разбирательствах и особенно при производстве судебно-медицинской экспертизы по поводу подозрений на профессиональное преступление работников. Правильно пишет А. Тихомиров , что ни великолепное владение профессией, ни безупречное следование положениям ведомственных актов или приказов не освобождает от юридической ответственности врача, если при этом нарушены права пациента. Поэтому неправильное заполнение медицинских документов влечет за собой непредсказумые правовые последствия. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Сведения, внесенные в историю болезни, должны быть достоверными, в полной мере отражающими факты и результат деятельности медицинских работников, точными и в соответствии с хронологическим порядком оформленными, а также не подвергшимися изменениям. Паспортная часть При поступлении пациента сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне медицинской карты. Все строки первой и второй страницы истории болезни должны быть заполнены отмечены. Медицинская карта должна содержать дату и точное время обращения в приемный покой, госпитализации, выписки, смерти пациента. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим принимающим врачом при первом осмотре пациента, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

ПОСМОТРИТЕ ВИДЕО ПО ТЕМЕ: История болезни Шаблоны
Автор: Цыганков Б. В этой области мы имеем, однако, существенный пробел, связанный с несовершенством нашей нормативной базы.

При проведении вскрытия анатомические диагнозы должны быть внесены в историю болезни в течение 10 дней, а полный протокол вскрытия не позднее 30 дней. Подпункт 10. Патологоанатомическое вскрытие не производится по религиозным или иным мотивам в случае наличия письменного заявления членов семьи, близких родственников или законного представителя умершего либо по воле самого умершего, высказанного при его жизни, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации. Разрешение на выдачу трупа без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период отсутствия - дежурному врачу больницы. Об отмене вскрытия главный врач заместитель, дежурный врач дает письменное указание в карте стационарного больного с обоснованием причины отмены вскрытия. Оформление истории болезни. Для больных с травмой, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что они находятся в состоянии опьянения запах алкоголя изо рта, шаткая походка, гиперемия лица и склер, поведение не соответствующее обстановке и др. В истории болезни допускаются формализованные вкладыши осмотров специалистов и проведения диагностических осмотров, утвержденные главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

Малинина, И. Забозлаева, О. Пилявская, В. Авторы: Е.

Клинический диагноз должен быть: вынесен в истории болезни в двух местах - на первой странице подписанный лечащим врачом и на последней после эпикриза странице; поставлен в первые 3-4 дня с обоснованием, в острых же случаях незамедлительно, если это почему-либо оказалось невозможным, в истории болезни должно быть соответствующее объяснение. Если за время пребывания на койке клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза.

.

оформление истории болезни стационарного больного.

.

.

.

.

.

.

Комментарии 4
Спасибо! Ваш комментарий появится после проверки.
Добавить комментарий

  1. Ванда

    Прелестный вопрос

  2. Альбина

    большое спасибо!Взяла себе тоже-пригодится.

  3. tereme

    Большое спасибо за помощь в этом вопросе. Я не знал этого.

  4. Тихон

    Прошу прощения, что я вмешиваюсь, но я предлагаю пойти другим путём.

© 2019 in-profit.ru